案例簡介
分公司客戶XX家居公司，稱其員工羅XX因意外導致左眼受傷、致殘，以此向我司申請“意外醫(yī)療、意外傷殘、住院津貼”理賠。經(jīng)審核，羅XX為團體保單承保后的加保人員，加保保障生效當日上午即出險，考慮客戶極短期出險，理賠人員結(jié)合客戶提交的申請材料，研判案情后，發(fā)現(xiàn)該案存在以下疑點：
1、晚上加保次日出險：投保單位于晚上7時10分通過網(wǎng)上操作提交員工羅XX加保變更，次日羅XX保障責任生效后上午10點即受傷出險；
2、受傷后至異地就診：羅XX提交的病歷資料顯示其受傷出險后至異地醫(yī)院就診住院，遂產(chǎn)生疑慮；理賠人員與羅XX溝通補充提供門診就診材料，羅XX表示時間久遠拒絕配合提供，理賠人員進一步合理懷疑；
3、理賠申請滯后提交：羅XX出險受傷后至理賠申請時隔近一年半時間，未及時提交理賠申請。
發(fā)現(xiàn)上述疑點后，分公司理賠采取跨地區(qū)、多部門協(xié)作方式，提起受傷出險地和住院就診地兩地核查排查，核實到羅XX投保前眼部受傷的門診就診病歷，最終確認：羅XX下午2點因工作意外導致眼部受傷，投保單位于當晚7時10分對員工羅XX進行加保變更操作，次日保障責任生效后羅XX至異地醫(yī)院住院治療。因此，該單位“倒簽單”證據(jù)確鑿，我司對該員工所申請“醫(yī)療費用、意外傷殘、住院津貼”理賠予以“被保險人事故日期不在保險期間內(nèi)”拒付。
案例啟示
購買保險是為了彌補未來可能發(fā)生的某些事故造成的損失，也就是說，購買保險的時間必須早于出險時間。但部分投機取巧者在遭受損失后才后悔沒有及時投保，于是想在出險后投保，通過謊報出險時間，將損失轉(zhuǎn)嫁給保險公司。本案中，羅XX在投保后編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金，已經(jīng)涉嫌違反刑法相關(guān)規(guī)定。其中作為投保人的XX智能家居協(xié)助羅XX掩蓋真相，虛構(gòu)保險事故，亦構(gòu)成羅XX保險欺詐罪的共同犯罪。保險欺詐行為不僅直接侵害了保險消費者利益，侵蝕了保險機構(gòu)利益，而且間接推高了保險產(chǎn)品和保險服務的價格，損害了行業(yè)形象，破壞了市場秩序，動搖了行業(yè)健康、持續(xù)發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)。
