10月21日下午，臺(tái)鐵第6432車次普悠瑪列車行經(jīng)宜蘭縣蘇澳新馬車站時(shí)翻車出軌，造成18人死亡、200多名旅客受傷。一個(gè)多月過(guò)去了，有關(guān)臺(tái)鐵這場(chǎng)37年來(lái)最嚴(yán)重傷亡事故的調(diào)查報(bào)告，終于在11月26日公布：本次事故涉及人員操作、作業(yè)程序、機(jī)械設(shè)備及組織管理等個(gè)別層面的問題或異常，湊巧同時(shí)穿過(guò)每一道防護(hù)措施的漏洞，只要問題或異常發(fā)生時(shí)能夠有效處置，本次事故就不會(huì)發(fā)生。

　　飛馳列車遭橫禍 調(diào)查報(bào)告歸納事故原因

　　10月21日下午4時(shí)50分，由新北樹林開往臺(tái)東的6432次普悠瑪列車在宜蘭新馬車站附近的東正線發(fā)生出軌事故，列車8節(jié)車廂全部出軌，其中3節(jié)車廂翻覆最嚴(yán)重，分別為5、7、8節(jié)車廂。而整列車的車廂因受到嚴(yán)重?cái)D壓，呈現(xiàn)W形，畫面觸目驚心。

臺(tái)鐵列車事故航拍現(xiàn)場(chǎng)。圖片來(lái)源：央視視頻截圖

　　此次列車旅客共366人，事故造成18人死亡，229名旅客受傷。目擊現(xiàn)場(chǎng)的旅客表示，列車在還未到宜蘭前，就曾有多次緊急剎車情況，沒想到后來(lái)發(fā)生出軌翻覆事故。

　　事故發(fā)生滿月之際，臺(tái)灣行政部門普悠瑪列車事故調(diào)查小組11月20日表示，列車超速脫軌后翻車是很多因素造成的，包括人為、機(jī)械故障等因素，“至少有5個(gè)關(guān)卡可以避免事故，但一關(guān)接一關(guān)都失守”，才釀成悲劇。

　　11月26日，臺(tái)灣官方調(diào)查報(bào)告公布，歸納本次事故原因如下：

　　事故列車以超過(guò)限速(75千米/時(shí))的速度(141千米/時(shí))進(jìn)入半徑306米的新馬站彎道，致列車前進(jìn)方向第1節(jié)車廂右側(cè)車輪浮起后出軌并向左側(cè)傾覆，隨后，第2至第8節(jié)車廂也相繼出軌。

　　事故列車行進(jìn)中，因主風(fēng)泵異常，發(fā)生列車動(dòng)力時(shí)有時(shí)無(wú)、停留軔機(jī)間歇作動(dòng)的異常狀況，相關(guān)人員采取的運(yùn)轉(zhuǎn)決策及應(yīng)變處置行為未排除異常狀況；司機(jī)在列車行進(jìn)中同時(shí)持續(xù)通聯(lián)，嘗試排除列車異常狀況，進(jìn)入新馬站彎道前，未依規(guī)定減速。

　　同時(shí)，ATP系統(tǒng)被隔離，且普悠瑪列車的ATP遠(yuǎn)程監(jiān)視功能未聯(lián)機(jī)，致相關(guān)防護(hù)措施均未被執(zhí)行。

　　調(diào)查小組認(rèn)為，本次事故涉及人員操作、作業(yè)程序、機(jī)械設(shè)備及組織管理等個(gè)別層面的問題或異常湊巧同時(shí)穿過(guò)每一道防護(hù)措施的漏洞，只要問題或異常發(fā)生時(shí)能夠有效處置，本次事故就不會(huì)發(fā)生。

　　調(diào)查小組表示，截至目前為止，根據(jù)本事故調(diào)查所得各項(xiàng)事實(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)可推斷事故原因，然而，為使調(diào)查報(bào)告更具科學(xué)專業(yè)分析基礎(chǔ)及作證，調(diào)查小組仍將持續(xù)委托學(xué)術(shù)或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)辦理曲線翻覆臨界速度仿真及列車出軌后車廂碰撞行為分析與動(dòng)畫模擬等工作。