醫(yī)保未規(guī)定住院費和天數(shù)限制(求證·澄清政策誤讀②)
12個地區(qū)試點生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施目前已逾一年。一段時間以來，關(guān)于醫(yī)保和生育險的網(wǎng)文持續(xù)在一些網(wǎng)絡(luò)平臺傳播，引發(fā)公眾討論。“醫(yī)保規(guī)定住院不能超15天”“看病前要到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)一下，否則不報銷”“男職工和不再生育的女職工不用繳生育險”……這些說法是否符合國家政策，存在哪些誤解誤讀？記者采訪了人力資源和社會保障部相關(guān)負責(zé)人以及專家學(xué)者，解析醫(yī)療保險和生育保險的相關(guān)政策。
先到社區(qū)醫(yī)院然后轉(zhuǎn)院才能報銷，醫(yī)保規(guī)定住院不能超15天？
回應(yīng)：基層首診并非強制規(guī)定，醫(yī)保無住院費用、天數(shù)限制
“基層首診并非強制規(guī)定，患者可自由選擇醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，不需要任何轉(zhuǎn)診手續(xù)。”中國社科院人口與勞動經(jīng)濟研究所社會保障研究室主任陳秋霖說，基層首診和雙向轉(zhuǎn)診主要通過報銷杠桿實現(xiàn)。基層診療報銷比例比大醫(yī)院高，以此鼓勵引導(dǎo)患者去基層首診，實現(xiàn)分級診療，但基層首診并非強制規(guī)定。
“醫(yī)保政策從未規(guī)定過參保人員住院費用限額。”陳秋霖說，“衛(wèi)生健康主管部門對醫(yī)療機構(gòu)次均費用有考核，對平均住院日有規(guī)定；醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用總額控制，對于部分病種實行單病種限價，相應(yīng)的病種不能超過一定的限額，但這些都是針對醫(yī)療機構(gòu)的，是總量控制，并不針對單個病人。即使醫(yī)院超過醫(yī)保限額，也不會讓參保人自付醫(yī)療費。”
網(wǎng)上有一種說法：“醫(yī)保住院有天數(shù)限制，15天住院限制是鐵規(guī)。”對此，陳秋霖表示，“醫(yī)療機構(gòu)有平均住院日考核，限定住院天數(shù)并不針對單個病人。現(xiàn)實中，有的患者住院時間過長，為了降低平均住院日，個別醫(yī)院會要求病人出院，然后重新住院。但醫(yī)保部門沒有這方面的規(guī)定。”
醫(yī)保斷繳3個月余額清零，個人賬戶的錢可自由使用？
回應(yīng)：個人醫(yī)保賬戶不會清零，但限制支付范圍，不能套現(xiàn)
中國社科院經(jīng)濟所公共經(jīng)濟研究室主任王震介紹，以職工醫(yī)保為例，實行統(tǒng)籌加個人賬戶的制度，而且連續(xù)繳費滿一定年限后(一般25年，也有20年或15年)，退休無需繳費即可享受待遇。斷繳3個月后，統(tǒng)籌賬戶計算連續(xù)繳費年限需重新開始計算，原來的繳費年限清零。但一些地區(qū)也允許在退休時補繳，以達到連續(xù)繳費年限，“個人賬戶里的錢都是自己的，不會清零。”
“對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，不存在個人賬戶，也就沒有清零的說法。”王震說，一些地區(qū)規(guī)定斷繳一定時間后(各地時間不同)，就不再享受待遇，無法報銷，但只要重新繳費就可在次月享受待遇。
醫(yī)?？▊€人賬戶歸屬個人，但其基金構(gòu)成除了個人繳費外，還有統(tǒng)籌基金劃入部分，因此要嚴格按照個人賬戶支付范圍使用，不得隨意套現(xiàn)、串換物品。個人賬戶只能限于醫(yī)療用途。陳秋霖說，部分省市實現(xiàn)醫(yī)保賬戶家人共濟，可支付配偶、子女、父母的醫(yī)療保障費用，僅限于直系親屬和配偶，不能隨意借給別人刷卡。
不少地方增加生育獎勵假，職工生育津貼也相應(yīng)增加了？
回應(yīng)：目前國家對生育獎勵假和津貼沒有統(tǒng)一規(guī)定
“生育保險的待遇包括生育時產(chǎn)生的住院、分娩等醫(yī)療費用的報銷，以及女職工產(chǎn)假期間的生育津貼。”王震說，用人單位參加生育保險后，本單位女職工生育期間的醫(yī)療費用以及產(chǎn)假期間的工資都無需單位承擔(dān)，而是由生育保險基金支付。
人社部醫(yī)療保險司有關(guān)負責(zé)人介紹，“生育津貼是生育保險待遇的一部分，其發(fā)放是按照職工所在用人單位月繳費平均工資除以30天，再乘以產(chǎn)假天數(shù)計發(fā)。各地實際情況不同，對生育保險申報的期限規(guī)定也不相同，有3個月、6個月的，還有1年的。一般要求在規(guī)定的期限內(nèi)申領(lǐng)。一些地區(qū)試點生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，加強生育和醫(yī)療保險的基金管理，擴大覆蓋面，合并實施后，生育保險的待遇不變。”
這位負責(zé)人說，符合法律、法規(guī)規(guī)定生育子女的夫妻，可以獲得延長生育假的獎勵或者其他福利待遇。由于各地實際情況不同，并未對生育獎勵假進行統(tǒng)一規(guī)定，新增加生育獎勵假納入生育津貼支付范圍，其工資由生育保險基金按照生育津貼支付標準支付。但全國有七八個省市并沒有延長生育獎勵假，也沒有增加職工生育津貼。
男職工和不再生育的女職工不用繳生育險？
回應(yīng)：生育險強制參保，用人單位須為所有職工繳納
一些公眾和企業(yè)經(jīng)營者認為，“男職工不生孩子，所以生育保險和男職工沒關(guān)系”“生育保險只是生育時有用，不再生育的話就可不繳納”。
對此，王震說，生育保險是法定社會保險，強制參保。生育險對應(yīng)的風(fēng)險是企業(yè)雇傭女職工的風(fēng)險，應(yīng)對的是企業(yè)的風(fēng)險，而不是職工的風(fēng)險。生育險只須企業(yè)繳費。不論其用人單位有無女職工，也不論女職工是否在生育期，用人單位都應(yīng)該為其職工參加生育保險。生育保險的繳費全部由單位承擔(dān)，個人無需繳費。因此，即使一個單位都是男職工，也應(yīng)該參加生育保險；女職工不再生育，單位也應(yīng)當繼續(xù)參加生育保險。
