醫(yī)療體制的改革，一直都是美國國內(nèi)的焦點(diǎn)話題?？床‰y、支出高等問題長期困擾著普通美國人。而日漸高企的醫(yī)保費(fèi)用，更是令不少中低收入人群放棄醫(yī)療，聽天由命。因此對(duì)醫(yī)療體制問題，歷屆總統(tǒng)大選都會(huì)激烈爭吵一番，本屆選舉也不例外。圍繞“奧巴馬醫(yī)保法”的廢立與改革，特朗普和拜登展開了延綿不絕的口水戰(zhàn)。但是，美國醫(yī)療體制的弊端太多，牽扯的利益集團(tuán)太廣，兩黨都拿不出一套行之有效的改革方案。

　　△圖自蓋蒂圖片

　　高昂醫(yī)療成本未帶來國民壽命增加

　　美國人均醫(yī)療開支高居世界首位。根據(jù)經(jīng)合組織2019年的數(shù)據(jù)，美國人均醫(yī)療開支（購買力平價(jià)）為11072美元，遠(yuǎn)超第二名的瑞士（7732美元），更將德國（6646美元）、英國（4653美元）、日本（4823美元）遠(yuǎn)遠(yuǎn)甩在身后。不僅如此，美國每年醫(yī)療總開支占GDP的比值約為8%，比歐洲、日本都要高，是其軍費(fèi)開支的兩倍。與美國巨額的醫(yī)療投入不相稱的是美國的人口預(yù)期壽命（78.9歲，聯(lián)合國開發(fā)計(jì)劃署2019年數(shù)據(jù)），比西歐各國、日本、韓國都要低，在發(fā)達(dá)國家中墊底。為什么美國的醫(yī)療體系會(huì)呈現(xiàn)高投入、低成效的問題呢？其根本原因是該體系中參與者眾多，關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜、缺乏政府有效的調(diào)控。

　　美國現(xiàn)行醫(yī)療體系的受益者和受害者

　　美國奉行自由市場經(jīng)濟(jì)，政府在產(chǎn)業(yè)管理和監(jiān)督中的作用非常有限。而具體到醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，政府更是調(diào)控嚴(yán)重失能。拋開病患不論，這個(gè)領(lǐng)域的參與者大致有醫(yī)生、保險(xiǎn)公司、藥廠、醫(yī)藥保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)四類，這四類玩家互相激烈地博弈，而整個(gè)醫(yī)療體制又呈現(xiàn)嚴(yán)重的市場失能問題，美國聯(lián)邦政府和地方政府在與每一類玩家打交道的時(shí)候，都存在著致命的管理缺陷。

　　首先是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，醫(yī)院和醫(yī)生。美國的醫(yī)生是自成一體的獨(dú)立王國，醫(yī)學(xué)院錄取、獲得執(zhí)照、醫(yī)院體制建設(shè)、醫(yī)生薪酬等各個(gè)方面政府根本插不進(jìn)手。醫(yī)學(xué)院錄取考試MCAT是民間醫(yī)學(xué)考試機(jī)構(gòu)自行組織，醫(yī)生執(zhí)照考試也是由民間“非盈利”機(jī)構(gòu)包干，更不要說絕大部分個(gè)體診所和醫(yī)院屬于私立盈利機(jī)構(gòu)，政府無法干預(yù)內(nèi)部事務(wù)。醫(yī)療服務(wù)作為一項(xiàng)剛需，個(gè)體病患在醫(yī)院和診所面前毫無議價(jià)權(quán)，而缺乏政府監(jiān)督、沒有服務(wù)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果是醫(yī)院亂收費(fèi)現(xiàn)象非常普遍。比如新冠病毒檢測服務(wù)，如果不去政府指定的免費(fèi)衛(wèi)生檢測中心，而是去私人診所的話，檢測的收費(fèi)在241美元到4510美元之間浮動(dòng)。CT的平均價(jià)格，加拿大為97美元，澳大利亞是500美元，而美國高達(dá)896美元。核磁共振檢查，在英國為450美元，而美國是1420美元。更糟糕的是，美國醫(yī)院為了避免惹上法律訴訟，往往傾向于對(duì)病人過度檢查，沒有醫(yī)保的病人如果因急病入院，出院后拿到的賬單大多都是天價(jià)。

　　從病人身上賺到的錢，大量地轉(zhuǎn)化成了醫(yī)生乃至護(hù)士們的收入。美國家庭醫(yī)生的平均年薪是21.8萬美元，?？拼蠓虻氖杖胧?1.6萬美元，比其他所有發(fā)達(dá)國家的平均標(biāo)準(zhǔn)都高出了一大截。護(hù)士也是如此，普通護(hù)士的年平均收入為7.4萬美元，而醫(yī)療費(fèi)用較高的瑞士也僅有5.8萬美元。

　　△圖自蓋蒂圖片

　　如果說政府對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生是大撒把式的管理，造成亂收費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重的話，藥廠就是另一個(gè)極端，政府對(duì)藥品的管控極為嚴(yán)格，又同樣導(dǎo)致了藥價(jià)畸高。食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）有一套嚴(yán)苛的新藥審批流程，涉及漫長的臨床測試環(huán)節(jié)。缺乏足夠資金和人脈的小企業(yè)，是很難獲得新藥批準(zhǔn)的，幾家巨型的制藥企業(yè)控制了整個(gè)藥品市場。另一方面，美國政府又賦予了新藥非常優(yōu)厚的專利待遇，甚至通過WTO渠道，要求其他國家承認(rèn)這些藥品的專利。這些舉措導(dǎo)致整個(gè)美國藥品市場沒有自由競爭，藥品價(jià)格居高不下，消費(fèi)者成為了壟斷行業(yè)消費(fèi)的對(duì)象。

　　作為個(gè)體消費(fèi)者的病人，在這種醫(yī)患市場失能的環(huán)境下，是無力同醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及制藥公司進(jìn)行議價(jià)的。于是購買醫(yī)療保險(xiǎn)，成了唯一能降低醫(yī)療成本的有效辦法。只要投保的人數(shù)足夠多，保險(xiǎn)公司就具有了一定的議價(jià)權(quán)，在與醫(yī)院打交道的時(shí)候，就不必像病人那樣處于劣勢。甚至很多情況下，保險(xiǎn)公司還在決定醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)生的收入方面起著重要作用。