記者上午從市醫(yī)保局獲悉，我市定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價出新規(guī)，《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價管理辦法》從2018醫(yī)保年度正式執(zhí)行。

臺海網(wǎng)7月5日訊 據(jù)廈門晚報報道，

該辦法首次引入“醫(yī)保誠信評級”概念，采用線上線下考評方式，通過60多項考評指標(biāo)，為定點醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)保誠信等級。誠信等級與醫(yī)療機構(gòu)按月預(yù)撥付醫(yī)保費用掛鉤，違規(guī)情節(jié)特別嚴(yán)重的定點醫(yī)療機構(gòu)，將被中止、取消醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

　　該辦法涉及我市716家定點醫(yī)療機構(gòu)及380余萬參保人群。

　　該辦法通過“互聯(lián)網(wǎng)+”及醫(yī)保、醫(yī)療大數(shù)據(jù)采集和分析賦能定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價，并增加醫(yī)保誠信評級激勵約束機制，實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管貫穿醫(yī)療服務(wù)的全過程。這標(biāo)志著醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)管理邁入科學(xué)化、智能化、精細(xì)化的新時代。

　　相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，考核評價體系除了控制醫(yī)保基金的不合理支出、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還保障參保人員的合法權(quán)益，提升群眾就醫(yī)的獲得感和安全感。

　　▼如何賞罰

　　分4級

　　等級越高預(yù)撥付比例越高

　　誠信等級越高，除了預(yù)撥付比例越高之外，還可優(yōu)先作為全國、全省異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)的推薦機構(gòu)。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保年度內(nèi)因違反醫(yī)保、價格政策法規(guī)或醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等規(guī)定，被經(jīng)辦機構(gòu)暫緩預(yù)撥付、中斷連線或暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議累計2次及以上的，該年度醫(yī)保誠信等級直接調(diào)降為B級。被評為B級的定點醫(yī)療機構(gòu)，將被醫(yī)保部門列為重點管理對象。

　　如有嚴(yán)重違規(guī)行為，或受到相關(guān)部門處理以及在考核評價時有弄虛作假等行為的，降低等級甚至取消評定資格，情節(jié)特別嚴(yán)重的，中止、取消醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

　　▼如何考核

　　分5類

　　線上線下分別考核

　　我市行政區(qū)域內(nèi)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)皆列為考評對象。線上考核分五類進(jìn)行評分，分別為三級綜合醫(yī)院、二級綜合醫(yī)院、一級及以下綜合醫(yī)院、門診部、?？漆t(yī)院。其中，?？漆t(yī)院的對比范圍為同等級綜合醫(yī)院的對應(yīng)科室。

　　考核通過線上考核(即“計算機考核”)、線下考核(即“人工考核”)雙管齊下，其中，線上考核評價指標(biāo)分有住院醫(yī)療機構(gòu)和無住院醫(yī)療機構(gòu)兩類，有住院醫(yī)療機構(gòu)考核項目包括門診費用管理、住院費用管理、參保人費用負(fù)擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保綜合管理、信息化管理、分級診療管理七類45項指標(biāo)；無住院醫(yī)療機構(gòu)考核項目包括門診費用管理、參保人費用負(fù)擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保綜合管理、信息化管理、分級診療管理六類28項指標(biāo)。線下考核評價指標(biāo)包括醫(yī)保管理、綜合服務(wù)、住院管理、藥械管理、特殊用藥備案、費用結(jié)算六類20項。

　　考核總分100分(線上占70%，線下占30%)，線上指標(biāo)按月考核，線下指標(biāo)按年考核，分?jǐn)?shù)依據(jù)醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行等情況評定計分。