隨著民眾健康意識(shí)的增強(qiáng)，重疾險(xiǎn)成為許多人保障健康的選擇。然而，部分投保人在患病理賠時(shí)遭遇阻礙。近日，福州市鼓樓區(qū)人民法院審結(jié)了一起因購買重疾險(xiǎn)患病后，保險(xiǎn)公司以無并發(fā)癥為由拒絕理賠的糾紛案件。
經(jīng)鼓樓法院查明，2019年12月，小琪的媽媽吳女士為小琪向某保險(xiǎn)公司投保了保額50萬元的重疾險(xiǎn)，保險(xiǎn)期從2019年12月至2035年12月，該險(xiǎn)種涵蓋100種重大疾病，其中包括胰島素依賴型糖尿?。?型糖尿?。５?022年2月，小琪不幸確診糖尿病性酮癥及1型糖尿病，隨后依靠注射胰島素治療，產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)公司卻以小琪未滿足保險(xiǎn)合同中1型糖尿病理賠條件為由拒賠。合同規(guī)定，需經(jīng)內(nèi)分泌?？漆t(yī)生明確診斷且同時(shí)出現(xiàn)三種并發(fā)癥中的一種或以上：①并發(fā)增殖性視網(wǎng)膜病變；②并發(fā)心臟病變，并須植入心臟起搏器進(jìn)行治療；③至少一個(gè)腳趾發(fā)生壞疽并已達(dá)到手術(shù)切除指征。吳女士因此起訴，要求保險(xiǎn)公司賠付50萬元保險(xiǎn)金。
鼓樓法院審理認(rèn)為，保險(xiǎn)合同中對(duì)1型糖尿病理賠需同時(shí)滿足特定病變、治療手段和方式等條件的限定解釋，不符合相關(guān)規(guī)定。該規(guī)定指出，保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，不得設(shè)置不合理或違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的給付條件，疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合通行醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。案涉條款擾亂了當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任涉及疾病狀態(tài)的正常理解，減少了保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金的次數(shù)和概率，減輕了其責(zé)任。
法院認(rèn)為，此條款屬于格式合同中的格式條款，且涉及免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任等與被保險(xiǎn)人有重大利害關(guān)系的內(nèi)容，保險(xiǎn)公司應(yīng)履行合理提示或說明義務(wù)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》，對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，訂立合同時(shí)保險(xiǎn)人需在投保單等憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并以書面或口頭形式明確說明，未作提示或說明的條款不產(chǎn)生效力。本案中，保險(xiǎn)條款關(guān)于疾病釋義內(nèi)容未突出顯示，保險(xiǎn)公司也無法證明已提醒投保人，因此該條款對(duì)吳女士不生效，保險(xiǎn)公司需支付50萬元保險(xiǎn)賠償金。保險(xiǎn)公司不服一審判決提起上訴，福州中院駁回上訴，維持原判。（記者 林春長(zhǎng) 通訊員 吳文俊 林倩）
來源：福州晚報(bào)
