臺海網(wǎng)12月11日訊 據(jù)福州日報報道  11日，福建省醫(yī)療保障局召開新聞發(fā)布會，通報了19起打擊欺詐騙保典型案例。其中，福州地區(qū)有1起。

　　據(jù)介紹，今年以來，福建全省處理違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)3148家，占全省定點醫(yī)藥機構(gòu)的21.8%，其中暫停醫(yī)保服務(wù)615家，解除醫(yī)保服務(wù)59家，移送司法機關(guān)3家，行政處罰56家；全省共追回醫(yī)?；?6109.46萬元（含“百日專項行動”追回醫(yī)?；?0946.11萬元）；查處參保人違規(guī)427人。

　　19起欺詐騙保典型案例如下：

　　一、廈門市湖里區(qū)婦幼保健院存在留存參保人員社?？?、將美容治療項目等非醫(yī)保項目費用套用醫(yī)保編碼納入醫(yī)保基金支付的違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；?55.6萬元，醫(yī)保部門按照規(guī)定中斷廈門市湖里區(qū)婦幼保健院的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入，暫?；痤A(yù)撥付，拒付不合理費用155.6萬元，醫(yī)保醫(yī)師張某、張某某分別給予醫(yī)保信用記分12分，將涉及違規(guī)的相關(guān)責(zé)任人移交有關(guān)部門處理。

　　二、漳浦仁德醫(yī)院中醫(yī)療法增加診療部位不合理收費，對患者超限用藥，偽造醫(yī)保醫(yī)師病歷代簽名，聘請未在衛(wèi)健行政管理部門注冊、備案的醫(yī)師開展診療活動，收取已包含在手術(shù)費用依據(jù)規(guī)定不得再次收取的非除外項目耗材費用，重復(fù)收取手術(shù)費用，醫(yī)保部門按照規(guī)定對追回、拒付涉嫌騙取的醫(yī)保基金和涉及的不合理醫(yī)?；鹬С?46.95萬元，暫停改醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)，將該院涉嫌違反診療規(guī)范的行為移交衛(wèi)健部門處理，涉及的收取非除外項目耗材費用和重復(fù)收費違規(guī)套取醫(yī)?；鸸灿?.99萬元移送公安部門進(jìn)一步偵辦。

　　三、林某某于2013年初至2016年間利用其經(jīng)營的永春中山醫(yī)院，以“免費體檢”名義收集參保人員的身份證、農(nóng)?？?，以參保人員名義虛假辦理或續(xù)辦住院手續(xù)，通過虛開醫(yī)囑單、處方單等方式進(jìn)行虛假治療的事實，以此騙取國家新農(nóng)合補償款401037.40元。2018年12月14日，泉州市中級人民法院對林某某經(jīng)營永春中山醫(yī)院（新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)）期間，以欺詐方式騙取新農(nóng)合基金401037.40元的行為作出終審判決，判處林某某有期徒刑三年三個月，并責(zé)令退還涉案的40多萬元新農(nóng)合基金，處罰金人民幣十萬元；醫(yī)保部門終止永春中山醫(yī)院醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議。

　　四、2015年1月至2016年5月間，陳某某經(jīng)營泉港同濟(jì)醫(yī)院的過程中，采用提供他人身份證復(fù)印件，指使同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)生偽造病人住院、開藥的相關(guān)病例及住院信息，虛構(gòu)同濟(jì)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的事實，向泉港區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室上報上述虛構(gòu)的情況，以此騙取國家新農(nóng)合補償款22萬元。2018年12月25日，泉州市中級人民法院判處涉事人陳某某有期徒刑四年六個月，并處罰金十三萬元，肖某某有期徒刑一年，并處罰金十萬元，責(zé)令陳某某退還人民幣22萬元。泉州市醫(yī)保部門終止泉州泉港同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，24個月內(nèi)不再簽署服務(wù)協(xié)議，并扣除相關(guān)違規(guī)費用。

　　五、仙游縣德安醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師林坤良利用特殊門診超劑量開藥欺詐騙取醫(yī)療保障基金29.9萬元，醫(yī)保醫(yī)師林國平利用特殊門診超劑量開藥欺詐騙取醫(yī)療保障基金7.2萬元，醫(yī)保部門按照規(guī)定扣回仙游縣德安醫(yī)院不合理醫(yī)?；鹬С?7.1萬元，暫停仙游縣德安醫(yī)院林坤良、林國平醫(yī)師的醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)，仙游縣德安醫(yī)院違規(guī)計分12.16分，扣減仙游縣德安醫(yī)院0.608%的醫(yī)保服務(wù)保證金，問題線索移送仙游縣紀(jì)委監(jiān)察部門。

　　六、寧德蕉城時代醫(yī)院采取不合理收費、虛構(gòu)診療服務(wù)、不合理診療以及三單不符等行為騙取醫(yī)?；?，醫(yī)保部門按照規(guī)定停止寧德蕉城時代醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算并對該院解除定點服務(wù)協(xié)議，所涉違規(guī)費用按規(guī)定在年度結(jié)算中予以扣減，列入寧德市醫(yī)保“黑名單”。

　　七、詔安同濟(jì)醫(yī)院違反醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)定收費、非醫(yī)保套用醫(yī)保、超限用藥、不合理住院、無證上崗、冒簽代簽診斷報告等違規(guī)行為，醫(yī)保部門按照規(guī)定拒付涉及的不合理醫(yī)?；鹬С?6.9萬元，暫停詔安同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)保定點服務(wù)三個月。

　　八、龍巖武平縣李加壽因打架受傷前往醫(yī)院就診，在明知打架受傷不能報銷醫(yī)保費用的情況下，謊稱其傷情是自己從樓梯上意外摔倒所致，以騙取醫(yī)療保障基金。李加壽治療結(jié)束出院共報銷醫(yī)療費15073.77元，醫(yī)保部門按照規(guī)定追回醫(yī)保基金15073.77元，李加壽犯詐騙罪法院判處拘役五個月，緩刑六個月，并處罰金人民幣二千元。

　　九、福清市江鏡鎮(zhèn)城坂村衛(wèi)生所負(fù)責(zé)人何某某在村所his系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置了29種藥品和靜脈滴注模板，根據(jù)患者就診情況，將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材和非醫(yī)保目錄藥品、耗材往模板上藥品串換。2019年1月1日至6月25日間，涉嫌詐騙醫(yī)?；鸸?23760元。福州市醫(yī)保部門根據(jù)《福州市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，追回被騙醫(yī)?；?23760元，給予福清市江鏡鎮(zhèn)城坂村衛(wèi)生所解除服務(wù)協(xié)議，法定代表人何某某移送公安部門處理。

　　十、2014年至2018年，上杭縣中醫(yī)院章某蓉利用擔(dān)任門診收費員的職務(wù)便利，多次使用該院病人游某華的醫(yī)?？橛H戚、朋友及現(xiàn)金結(jié)算的患者進(jìn)行結(jié)算，先后騙取醫(yī)保基金11萬。2019年6月14日，醫(yī)保部門追回章某蓉套取的醫(yī)?；?1萬，并將該案件移送市紀(jì)委監(jiān)委處理。

　　十一、廈門同安東海門診部超執(zhí)業(yè)范圍開展生化類、免疫類檢驗項目，超等級開展宮頸息肉切除術(shù)等項目，內(nèi)科醫(yī)師跨科進(jìn)行中醫(yī)治療及放射科操作，口腔科違規(guī)從事診療，涉及違規(guī)醫(yī)保費用52.74萬。廈門市醫(yī)保中心依照規(guī)定對該院中斷醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入，暫?；痤A(yù)撥付。所涉不合理醫(yī)保費用計52.74萬不予結(jié)算。該門診部內(nèi)科醫(yī)生何某某存在超服務(wù)范圍提供醫(yī)療服務(wù)的違規(guī)行為，根據(jù)規(guī)定，給予醫(yī)保信用記7分。

　　十二、連城縣童某某喝酒時與他人發(fā)生口角受傷，就診時卻以自己不慎摔倒入院，隱瞞外傷真實原因，納入醫(yī)保補償范圍。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查核實，童某某存在不應(yīng)由醫(yī)保支付卻報銷醫(yī)保費用的騙保行為，立即追回其就診于龍巖市第二醫(yī)院的醫(yī)保報銷金額12521.4元，同時將該案件移送公安部門處理。

　　十三、漳浦銳光醫(yī)院通過編碼套用收費、分解收費和過度治療、不合理診療行為，涉及不合理醫(yī)療費用共計145553.04元。漳州市醫(yī)保部門根據(jù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定，追回和拒付上述違規(guī)費用，并督促該院進(jìn)行全面整改。

　　十四、泉州鯉城嘉應(yīng)醫(yī)院多收床位費、住院診查費、套用其他項目收費，涉及醫(yī)保違規(guī)基金50560.7元，其中中藥熏蒸治療確認(rèn)單、每日康復(fù)治療確認(rèn)單缺失等不規(guī)范問題，涉及違規(guī)金額481元。泉州市醫(yī)保部門依據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回醫(yī)保違規(guī)資金50560.7元，并對治療確認(rèn)單缺失等問題收取3倍違約金共1443元；約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人，按照“三函兩牌”管理規(guī)定，發(fā)放“黃牌”以示警戒。同時對涉及衛(wèi)健等部門管理的問題進(jìn)行移交處理。

　　十五、平潭精神病防治院對長期住院病人辦理出入院結(jié)轉(zhuǎn)前后重復(fù)進(jìn)行自殺風(fēng)險測評和攻擊風(fēng)險測評檢查，涉及違規(guī)金額19341元；超聲科醫(yī)師未經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)計部門注冊，開展超聲檢查等情況，涉及醫(yī)保違規(guī)基金118182.40元。平潭醫(yī)保部門依據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回醫(yī)保違規(guī)資金137523.4元；約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人，責(zé)令其對違規(guī)行為進(jìn)行限期整改。

　　十六、福安市參保人員繆某，2018年因交通事故兩次在閩東醫(yī)院住院就診，以摔傷為由申報城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，對交通事故及第三方責(zé)任隱諱不提，共報銷醫(yī)?；?2240.13元。2019年8月7日，福安市醫(yī)保管理部收到羅源縣人民法院《關(guān)于繆某交通事故的判決書》和《收回醫(yī)保統(tǒng)籌基金的建議函》。羅源縣人民法院判定繆某此次受傷屬交通事故，存在第三方責(zé)任，不屬于社會醫(yī)療保險的保障范圍，建議收回不當(dāng)獲得的醫(yī)保統(tǒng)籌基金32240.13元。福安市醫(yī)保管理部立即啟動追償程序，于2019年8月29日追回醫(yī)保基金32240.13元。鑒于參保人繆某隱瞞交通事故外傷事實，其行為已涉嫌欺詐騙保，福安市醫(yī)保管理部已移送公安部門。

　　十七、永安宏泰中醫(yī)門診部、建南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、后溪洋社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站、仁濟(jì)西醫(yī)內(nèi)科門診部、新安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、將軍山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、馬鞍社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站、五四社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、南門中醫(yī)門診部等9家定點醫(yī)療機構(gòu)將非藥品或非中藥飲片變換成中藥飲片結(jié)算，無中醫(yī)診斷或癥型濫開中藥處方，共涉及違規(guī)金額65萬元。三明市醫(yī)保部門按各涉案醫(yī)療機構(gòu)涉及的金額，予以3倍追繳，共計195萬，暫停各涉案醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片結(jié)算業(yè)務(wù)三個月，要求進(jìn)行整改，并暫停違規(guī)醫(yī)生的醫(yī)保處方權(quán)3個月。

　　十八、莆田民族醫(yī)院通過贈送小禮物、免費食宿等方式誘導(dǎo)參保人到院體檢，通過降低入院指征收治病人住院。莆田市醫(yī)保部門查實該院以上違規(guī)問題，扣回該院違規(guī)醫(yī)?；?6223.21元，并扣減6%的醫(yī)保服務(wù)保證金，同時按規(guī)定暫停該院醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議七個月。

　　十九、南平華廈眼科醫(yī)院存在編碼套用收費、過度檢查、過度治療及重復(fù)收費等行為，涉及不合理醫(yī)療費用共計265758.10元。南平市醫(yī)保部門根據(jù)服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)醫(yī)?；?65758.10元，并督促該院進(jìn)行全面整改。（記者 張鐵國）