臺海網(wǎng)8月2日訊 據(jù)廈門日報報道 近日，市醫(yī)保中心完善監(jiān)管制度，分別制定基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)人員、參保人三個管理辦法。定點醫(yī)藥機構(gòu)存在將美容、養(yǎng)生、保健等非醫(yī)保項目納入基本醫(yī)保基金支付、超范圍診療等22種行為需限期整改。定點醫(yī)藥機構(gòu)存在被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、連續(xù)12個月內(nèi)因違規(guī)被限期整改累計達3次的等10種行為予以解除服務(wù)協(xié)議。

　　據(jù)悉，22種需限期整改的行為包括了不配合經(jīng)辦機構(gòu)費用審核、結(jié)算、稽核、巡查、預(yù)警、考核、評估、信息化管理等工作；信息系統(tǒng)未達到經(jīng)辦機構(gòu)要求，或者未按要求上傳醫(yī)療保險相關(guān)數(shù)據(jù)；未有效核驗參保人社會保障卡、違規(guī)留存他人社會保障卡；未按《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等行業(yè)規(guī)定書寫醫(yī)療文書，不履行知情同意手續(xù)；提供的票據(jù)、費用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果及病程記錄等不吻合，或者與實際情況不一致；不堅持因病施治，施行與疾病無關(guān)的檢查、治療和用藥，超量開藥、機械限制門診處方金額或違反病種收付費制度縮減參保人醫(yī)療服務(wù)；拒絕為符合醫(yī)保規(guī)定的參保人刷卡就醫(yī)、結(jié)算，拒收、推諉病人，無正當(dāng)理由拒絕為參保人提供醫(yī)保服務(wù)、故意不提供基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品；將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人收住院治療、故意延長參保人住院時間或?qū)⑽催_到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院；參保人出院帶藥超量，帶檢查或者治療項目出院；將定點醫(yī)療機構(gòu)或者部分科室承包、出租給其他單位或個人經(jīng)營；將應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)藥費用轉(zhuǎn)嫁給參保人個人自費；發(fā)生重復(fù)、分解、過度等違規(guī)診療行為導(dǎo)致基本醫(yī)療保險基金損失；以欺詐、偽造證明材料、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費用、套換藥品診療項目、掛名或冒名住院、造假醫(yī)療文書等手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出；將非基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用、非參保人本人的醫(yī)藥費用列入基本醫(yī)療保險基金支付，違規(guī)將應(yīng)由參保人或第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費用納入基本醫(yī)療保險基金支付；將其他機構(gòu)發(fā)生的費用以本機構(gòu)名義進行醫(yī)保結(jié)算或違規(guī)將本機構(gòu)提供的醫(yī)保服務(wù)(藥品)轉(zhuǎn)由其他定點醫(yī)藥機構(gòu)進行醫(yī)保結(jié)算；存在盜用、冒用、空刷社會保障卡導(dǎo)致基本醫(yī)療保險基金損失；違反價格管理有關(guān)法律、法規(guī)，違反藥品、耗材等采購、結(jié)算規(guī)定；超執(zhí)業(yè)范圍提供診療服務(wù)、無資質(zhì)人員提供診療服務(wù)；將美容、養(yǎng)生、保健等非醫(yī)保項目納入基本醫(yī)療保險基金支付，將非體檢定點醫(yī)療機構(gòu)的體檢費用納入基本醫(yī)療保險基金支付，將超范圍體檢費用納入基本醫(yī)療保險基金支付；故意干擾、破壞視頻監(jiān)控系統(tǒng)；對醫(yī)保政策規(guī)定進行誤導(dǎo)，欺騙性廣告宣傳，誘導(dǎo)過度醫(yī)藥消費；其他違反法律法規(guī)情形的。

　　此外，定點醫(yī)藥機構(gòu)存在醫(yī)療機構(gòu)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》其中之一注銷、被吊銷(被撤銷)或者過期失效的；零售藥店的《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》其中之一注銷、被吊銷(被撤銷)或過期失效的；采取弄虛作假等不正當(dāng)手段成為定點醫(yī)藥機構(gòu)的或者辦理登記、變更申報時提供虛假信息、偽造證明材料的；違反醫(yī)保法律法規(guī)被追究刑事責(zé)任的；連續(xù)12個月內(nèi)因違規(guī)被限期整改累計達3次的；限期整改期滿仍不符合整改要求的；符合文件中規(guī)定的變更事項或停業(yè)(歇業(yè))情形的；在規(guī)定時間內(nèi)無正當(dāng)理由拒不退還違規(guī)款項的；連續(xù)12個月內(nèi)違規(guī)金額達該機構(gòu)刷卡額40%的；其他違反法律法規(guī)情形的等10種行為予以解除服務(wù)協(xié)議。

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)涉嫌違反醫(yī)保政策法規(guī)、協(xié)議規(guī)定的，在行政或司法部門立案調(diào)查、處理期間的，有限期整改、解除服務(wù)協(xié)議情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)可對其暫停結(jié)算、暫停藥品采購代付、調(diào)降或停止預(yù)撥付醫(yī)保費用、中斷醫(yī)保信息系統(tǒng)連線。期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用醫(yī)保基金不予支付將被調(diào)降或停止預(yù)撥付醫(yī)保費。