醫(yī)保服務人員存在將非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)藥費用、非參保人本人的醫(yī)藥費用列入基本醫(yī)療保險基金支付，違規(guī)將應由參保人或第三人負擔的醫(yī)藥費用納入基本醫(yī)療保險基金支付，將其他機構發(fā)生的費用以本機構名義進行醫(yī)保結算；協(xié)助他人冒名使用社會保障卡就醫(yī)購藥，為他人辦理冒名住院、掛床住院，偽造醫(yī)療文書導致基本醫(yī)療保險基金損失；虛開檢查、檢驗、治療、藥品及耗材等套取基本醫(yī)療保險基金；使用、銷售假劣藥品；不按規(guī)定書寫和保管醫(yī)療文書；不堅持因病施治，施行與疾病無關的檢查、治療和用藥，超量開藥、機械限制門診處方金額或違反病種收付費制度縮減參保人醫(yī)療服務；發(fā)生重復、分解、過度等違規(guī)診療行為導致基本醫(yī)療保險基金損失；套取診察費；故意分解住院或門診；拒絕收治本醫(yī)療機構可收治范圍內的病人，或拒絕使用社會保障卡結算符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)藥費用；將不符合住院標準的參保人收住院治療、故意延長參保人住院時間或將未達到出院標準的參保人辦理出院；故意不提供基本醫(yī)療保險藥品目錄內的藥品或本醫(yī)療機構已開展的醫(yī)療服務項目；不執(zhí)行醫(yī)療服務項目和藥品價格規(guī)定，在規(guī)定的收費項目和標準之外自立、分解項目收費或提高標準加收費用，以及其他違反價格管理規(guī)定收費；對參保人價格歧視，導致參保人不能享有與自費病人同等的價格標準或優(yōu)惠；為參保人提供超出執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)療服務；將醫(yī)保服務權限轉由他人使用或冒用他人醫(yī)保服務身份；套換醫(yī)保編碼；不按規(guī)定核驗社會保障卡、違規(guī)存押社會保障卡；將超限用范圍的診療、藥品費用納入基本醫(yī)療保險基金支付；變賣由基本醫(yī)療保險基金支付的診療項目、藥品、器械、醫(yī)用材料等；以獲取非法收益為目的介紹病人到其它單位檢查、治療、購買藥品等；拒不配合經辦機構檢查；其他損害基本醫(yī)療保險基金安全的行為等22種行為將被信用記分并暫停相應時限的醫(yī)保服務權限。

　　信用記分周期為一個醫(yī)保年度(當年7月1日至次年6月30日)，總分12分。一個記分周期期滿后，記分分值累加未達到12分的，該周期內的記分分值予以消除，不轉入下一個記分周期。在同一記分周期內，醫(yī)保服務人員在本市范圍內變更服務單位的，原所記分值帶入新服務單位。一次有兩種以上違規(guī)行為的，應當分別計算、累加分值。因相同違規(guī)行為被再次處理的，可在規(guī)定分值的基礎上翻倍記分。在一個記分周期內，每記1分暫停其醫(yī)保服務權限1個月。暫停服務期限可跨年度執(zhí)行。被暫停醫(yī)保服務權限期滿，可由其本人向經辦機構申請，經參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓并考試合格后，恢復其醫(yī)保服務資格。

　　醫(yī)保服務人員需實名登記及變更申報，經辦機構審核后，方可獲得醫(yī)保服務權限。其中收費人員應參加經辦機構組織的培訓并通過考核。經辦機構對醫(yī)保服務人員考核、違規(guī)處理等情況進行記錄和管理。

　　累計兩次在記分周期內被計滿12分的，或因違反醫(yī)保法律法規(guī)被追究刑事責任的，不得再成為本市醫(yī)保服務人員，并納入“黑名單”。醫(yī)保服務人員的違規(guī)行為造成的醫(yī)藥費用，以及無醫(yī)保服務資格的人員提供醫(yī)保服務產生的醫(yī)藥費用，基本醫(yī)保基金不予結算。

　　參保人將本人社會保障卡轉借、轉讓、轉送、抵押、出租給他人使用，或者將本人的基本醫(yī)療保險待遇轉讓給他人；偽造或冒用他人社會保障卡為自己或第三人結算醫(yī)藥費用；倒賣、轉讓、交換由基本醫(yī)療保險基金支付的藥品、診療項目、器械、醫(yī)用耗材；隱瞞、編造病史，偽造、篡改診療憑證就醫(yī)，騙取基本醫(yī)療保險待遇；通過提供虛假醫(yī)療文書、醫(yī)療費票據(jù)、明細清單或其他虛假材料，騙取基本醫(yī)療保險待遇；超量或重復配購藥品、醫(yī)療器械或者醫(yī)用耗材；通過串換醫(yī)保項目、空刷社會保障卡等方式，騙取基本醫(yī)療保險待遇；享受醫(yī)療保險待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受醫(yī)療保險待遇資格，未按規(guī)定到經辦機構辦理相關變更、注銷手續(xù)，騙取基本醫(yī)療保險待遇；通過采用提供虛假證明材料等方式參加基本醫(yī)療保險，騙取基本醫(yī)療保險待遇；采用逼迫等手段獲取不當?shù)尼t(yī)保服務；將應由工傷保險基金或第三人支付的醫(yī)藥費用轉為基本醫(yī)療保險基金支付，造成基本醫(yī)療保險基金損失；其他造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為。等12種行為的將被納入監(jiān)控范圍、限點就醫(yī)等。參保人有12種違規(guī)行為之一的，經辦機構應對其就醫(yī)購藥行為進行一級監(jiān)控。一級監(jiān)控期內，參保人最多可選擇三家定點醫(yī)療機構就醫(yī)及一家定點零售藥店購藥，憑社?？磿r刷卡結算醫(yī)藥費用。一級監(jiān)控期間，參保人再次發(fā)生12種行為之一的，經辦機構暫停參保人社保卡即時刷卡結算醫(yī)藥費用，納入二級監(jiān)控。二級監(jiān)控期內，參保人只能在指定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人現(xiàn)金墊付，再向經辦機構申請報銷，每年報銷一次。在指定的定點醫(yī)療機構之外發(fā)生的醫(yī)藥費用，基本醫(yī)保基金不予支付。

　　因違反基本醫(yī)保規(guī)定被經辦機構或司法機關確定調查之日起，經辦機構可暫停其社會保障卡刷卡結算。在調查期間，參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由參保人個人現(xiàn)金墊付，于調查結束后符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用到經辦機構申請報銷。