“血糖目前控制得還不錯，無須再調(diào)藥。”

“從舌象看，你濕熱內(nèi)蘊，腸胃再調(diào)理一下即可。”

“接下來，多吃五谷雜糧，控制植物蛋白的攝入！”

……

11月12日，在廈門大學附屬第一醫(yī)院，中醫(yī)師楊叔禹、內(nèi)分泌專科醫(yī)師閆冰、健康管理師陳玲炫組成的“三師共管”團隊，正對糖尿病患者林冬重新會診。聽完會診結(jié)果，林冬懸著的心終于放了下來。

“三師共管”診療模式，是指由中醫(yī)師、內(nèi)分泌?？漆t(yī)師和健康管理師共同對糖尿病等慢性病患者進行健康管理。廈門大學附屬第一醫(yī)院教授楊叔禹于2012年牽頭創(chuàng)立的這一新型糖尿病診療模式，不僅打通了中西醫(yī)之間的壁壘，也大大減輕了患者的負擔。

在省市衛(wèi)健委的支持下，該診療模式目前已被推廣至全國114家不同等級、不同類型的醫(yī)療機構(gòu)，并發(fā)布我國首部《糖尿病“三師共管”診療模式應用指南》，出版《糖尿病三師共管手冊》《糖尿病適宜技術(shù)手冊》等配套教材，為糖尿病防治提供了可復制、可推廣的“福建經(jīng)驗”。

50歲的林冬，10年前被診斷患有Ⅱ型糖尿病。起初，他按時打胰島素，血糖控制得還不錯，但漸漸地，他出現(xiàn)了腹瀉、心慌、睡眠障礙、情緒焦慮等多種并發(fā)癥狀。那段時間，他最怕下班回家，吃完飯就一大堆藥等著，心理壓力很大。

后來，林冬慕名來到廈門大學附屬第一醫(yī)院糖尿病“三師共管”門診求助。內(nèi)分泌?？漆t(yī)師先根據(jù)檢查情況，將他服用的降糖藥減少到4種。楊叔禹經(jīng)過望聞問切“四診合參”后，認為他屬“痰濕內(nèi)蘊”，并開具了中藥方。健康管理師接力跟進，對他的血糖進行監(jiān)測，并給予飲食、運動等方面的具體指導。

很快，林冬的血糖控制明顯好轉(zhuǎn)，入睡困難、腹瀉等癥狀也得到明顯改善。

以往，糖尿病患者的治療經(jīng)常被稱為“猶如斷了線的風箏”，患者離開醫(yī)院后就得不到持續(xù)的照護和監(jiān)測，等患者自覺不適再來診查，往往已出現(xiàn)了各種并發(fā)癥，治療難度增加。而且，常規(guī)的治療中，內(nèi)分泌科醫(yī)生一般更多關(guān)注血糖等指標，糖尿病帶來的失眠、胃腸不好等并發(fā)癥狀，以及對患者后續(xù)飲食、運動的持續(xù)關(guān)注等重視不足。

“三師共管”診療模式，要求醫(yī)護人員充分發(fā)揮中西醫(yī)協(xié)同優(yōu)勢，為不同類型的糖尿病患者開展個性化、連續(xù)性診療服務。“‘三師共管’，實現(xiàn)了對患者的全程治療和健康管護。”閆冰說，內(nèi)分泌?？漆t(yī)師負責對患者疾病進行診斷，制訂干預、治療及監(jiān)測方案；中醫(yī)師則發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，綜合利用內(nèi)治、外治及非藥物療法改善患者癥狀，整體改善患者身體狀態(tài)；健康管理師則作為醫(yī)患橋梁，引導患者正確用藥，科學監(jiān)測身體指標，并進行規(guī)律復診。

“中西協(xié)同一起看，指標癥狀都要管。醫(yī)生看病要有整體觀，既要看病，更要看患病的人，不能‘只見樹木不見森林’。”楊叔禹說，西醫(yī)在控制血糖指標上立竿見影，中醫(yī)則在解決癥狀、整體協(xié)調(diào)等方面優(yōu)勢明顯，“三師共管”模式為中西醫(yī)協(xié)同診療提供了一個很好的載體，有利于發(fā)揮各自的專長，為患者制定個體化診療方案。

引入“三師共管”模式后，安溪縣中醫(yī)院服務的600多名患者診療效果顯著，糖化血紅蛋白達標率由19.6%上升至57.9%，糖化血紅蛋白不良率由45.8%下降至8.2%。據(jù)安溪縣中醫(yī)院院長李朝暉介紹，目前醫(yī)院“三師共管”診療服務的中醫(yī)藥參與率為56%。

一項針對就診于廈門大學附屬第一醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學廈門醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學附屬晉江中醫(yī)院等7所醫(yī)院“三師共管”患者的研究數(shù)據(jù)分析顯示，“三師共管”實現(xiàn)了血糖控制效果、自我管理效果、生活質(zhì)量與就醫(yī)體驗、基層糖尿病防治能力等4個方面的提高。

從全國開展糖尿病“三師共管”診療模式的部分數(shù)據(jù)來看，患者接受此項服務后臨床癥狀均顯著減少或程度減輕，各項理化檢查指標也得到明顯改善，糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表積分指標持續(xù)穩(wěn)定，平均改善幅度達26.37%。患者普遍反饋，睡眠障礙、胃腸不適、焦慮抑郁等糖尿病常見并發(fā)癥在接受管理后得到明顯改善。

早在2012年開始探索“三師共管”模式時，廈門市就將其作為推廣分級診療的一大抓手。通過探索“醫(yī)院—社區(qū)”一體化管理、上下聯(lián)動模式，以糖尿病等常見慢病的防治為切入點，廈門初步實現(xiàn)了常見慢病患者日常管理下沉社區(qū)、優(yōu)化醫(yī)療資源分布的目的。

通過信息化平臺，“三師共管”模式在廈門推向基層時得以實現(xiàn)同質(zhì)化。團隊不僅實現(xiàn)了對糖尿病患者的不間斷持續(xù)管理，為患者提供24小時在線實時問診、咨詢服務，還能及時了解患者院內(nèi)檢驗、檢查、用藥等信息和院外自我血糖監(jiān)測、飲食運動等信息，幫助患者進行早期干預，以及向上下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

2019年起，楊叔禹教授團隊進一步優(yōu)化“三師共管”診療模式。經(jīng)過多年實踐，在國家中醫(yī)藥管理局的支持下，先后在各級各類綜合性醫(yī)院、中醫(yī)院，以及社區(qū)醫(yī)療服務中心等醫(yī)療機構(gòu)進行試點探索。作為糖尿病“三師共管”診療模式發(fā)源地，省衛(wèi)健委也在全省大力推進糖尿病“三師共管”試點工作。

目前，“三師共管”診療模式已走向全國。廈門大學附屬第一醫(yī)院黨委書記鄭林雄表示，將在實踐中繼續(xù)探索，總結(jié)經(jīng)驗，讓更多患者受益。（來源：福建日報  記者 林澤貴 林麗明 通訊員 朱珊娜 羅超）