臺(tái)海網(wǎng)7月6日訊（海峽導(dǎo)報(bào)記者 錢玲玲 常海軍）從今年7月1日起，廈門的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了“醫(yī)保誠信評(píng)級(jí)”。通過線上線下60多項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以人為本”，高度重視參保人利益保障。
昨日，導(dǎo)報(bào)記者從廈門市醫(yī)保局獲悉，市醫(yī)保部門出臺(tái)了《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)管理辦法》（以下簡稱“新辦法”），并配套出臺(tái)了《廈門市2018醫(yī)保年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)》（以下簡稱“新指標(biāo)”）。
新辦法涉及廈門市716家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及380多萬參保人群。相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，考核評(píng)價(jià)體系除了控制醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還保障參保人員的合法權(quán)益，提升群眾就醫(yī)的獲得感和安全感。
獎(jiǎng)懲 等級(jí)越高預(yù)撥付比例越高
新辦法首次引入“醫(yī)保誠信評(píng)級(jí)”概念，等級(jí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月預(yù)撥付醫(yī)保費(fèi)用掛鉤。
醫(yī)保誠信等級(jí)分為四級(jí)，分別為 AAA級(jí)（滿 95分）、AA級(jí)（90-95分）、A級(jí)（80-90分）和B級(jí)（不滿80分）。相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下一個(gè)醫(yī)保年度醫(yī)保費(fèi)用按月預(yù)撥付比例分別為95%、90%、85%及80%。醫(yī)保費(fèi)用的5%作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的年度質(zhì)量保證金，其余部分的合規(guī)費(fèi)用年終予以支付。
誠信等級(jí)越高，除了預(yù)撥付比例越高之外，還可優(yōu)先作為全國、全省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推薦機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保年度內(nèi)因違反醫(yī)保、價(jià)格政策法規(guī)或醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等規(guī)定，被經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫緩預(yù)撥付、中斷連線或暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議累計(jì)2次及以上的，該年度醫(yī)保誠信等級(jí)直接調(diào)降為B級(jí)。被評(píng)為B級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將被醫(yī)保部門列為重點(diǎn)管理對(duì)象。
如有嚴(yán)重違規(guī)行為，或受到相關(guān)部門處理以及在考核評(píng)價(jià)時(shí)有弄虛作假等行為的，降低等級(jí)甚至取消評(píng)定資格，情節(jié)特別嚴(yán)重的，中止、取消醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
考核 線上線下60多項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)
廈門市行政區(qū)域內(nèi)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)皆列為考評(píng)對(duì)象。
線上考核分五類進(jìn)行評(píng)分，分別為三級(jí)綜合醫(yī)院、二級(jí)綜合醫(yī)院、一級(jí)及以下綜合醫(yī)院、門診部、?？漆t(yī)院。其中，?？漆t(yī)院的對(duì)比范圍為同等級(jí)綜合醫(yī)院的對(duì)應(yīng)科室。
考核通過線上考核（即“計(jì)算機(jī)考核”）、線下考核（即“人工考核”）雙管齊下，其中，線上考核評(píng)價(jià)指標(biāo)分有住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)和無住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩類，有住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核項(xiàng)目包括門診費(fèi)用管理、住院費(fèi)用管理、參保人費(fèi)用負(fù)擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保綜合管理、信息化管理、分級(jí)診療管理七類45項(xiàng)指標(biāo)。
無住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核項(xiàng)目包括門診費(fèi)用管理、參保人費(fèi)用負(fù)擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保綜合管理、信息化管理、分級(jí)診療管理六類28項(xiàng)指標(biāo)。
線下考核評(píng)價(jià)指標(biāo)包括醫(yī)保管理、綜合服務(wù)、住院管理、藥械管理、特殊用藥備案、費(fèi)用結(jié)算六類20項(xiàng)。
考核總分100分（線上占70%，線下占30%），線上指標(biāo)按月考核，線下指標(biāo)按年考核，分?jǐn)?shù)依據(jù)醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行等情況評(píng)定計(jì)分。
作用 促醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以人為本”
無論是線上還是線下指標(biāo)，都從以往單一傾向于醫(yī)保管理，擴(kuò)大到醫(yī)保管理、費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、參保人費(fèi)用負(fù)擔(dān)等項(xiàng)目并重，以保障參保人權(quán)益為核心要義，通過定期反饋考核結(jié)果，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以人為本”，高度重視參保人利益保障。
例如，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)費(fèi)用指標(biāo)的考核，促進(jìn)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用增長水平穩(wěn)定在國家、省、市的相關(guān)控費(fèi)目標(biāo)范圍內(nèi)，以此減少不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，減少參保人及醫(yī)?；鹳M(fèi)用支出，減輕看病貴的壓力。
通過參保人醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用占比考核，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上盡量使用醫(yī)保范圍內(nèi)藥品和檢查治療項(xiàng)目，減少參保人個(gè)人現(xiàn)金支出，緩解參保人“因病致貧”的困境。
通過醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，保證參保人享有良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如考核短期（15天內(nèi)）再入院率，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的分解住院、推諉病人、重復(fù)住院情況納入考核，遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于利益考慮而要求參保人在疾病未治愈的情況下出院。
