臺海網(微博)1月16日訊 據海西晨報報道（記者 吳斯婷）基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化、建立覆蓋全民的大病保險制度、創(chuàng)新結算方式……廈門醫(yī)保的一些經驗做法走在全國前列。
近日，以國務院參事室特約研究員、中國醫(yī)療保險研究會會長、人社部原副部長王東進為組長的國家醫(yī)療保險評估專家組，來廈調研評估廈門市基本醫(yī)療保障體系建設情況。副市長李棟梁會見了王東進一行。評估專家組通過聽取匯報和實地考察的方式，全面了解我市多層次全民醫(yī)保體系建設情況，對廈門醫(yī)保模式給予充分肯定，認為有不少亮點，有一些經驗做法走在全國前列，值得學習借鑒。
廈門自1997年啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革之時，就實現了市級統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌。2007年以來，逐步將城鎮(zhèn)居民、未成年人、農村居民和大學生納入醫(yī)保范圍，實現了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，構建了全民醫(yī)保體系。截至2013年12月，共有296.54萬人參保，其中職工192.1萬人、城鄉(xiāng)居民104.44萬人。
亮點1
全民醫(yī)保水平不斷提高
2008年7月，廈門市委市政府決定將原由衛(wèi)生部門主管、商業(yè)保險公司承辦的新型農村合作醫(yī)療，移交給人社部門管理和經辦。在整合管理體制之后，通過統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一醫(yī)保待遇、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息網絡這四個“統(tǒng)一”，逐步實現城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)一體化。其中，統(tǒng)一籌資標準后，包括城鎮(zhèn)居民、農村居民、未成年人及大學生在內的所有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目前每人每年籌資標準為500元，其中財政補助標準390元，提前三年完成并超過國家下達的任務。
完善居民門診統(tǒng)籌制度，縮小職工與居民待遇差距。目前城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療費報銷水平達到50%，2013年將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診起付標準從1000元降為700元。在全國首創(chuàng)“基層醫(yī)療機構門診就醫(yī)統(tǒng)籌基金報銷500元政策”，參保人員在社區(qū)定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，發(fā)生的基本藥物費、一般診療費和常規(guī)檢查項目費用，不超過500元部分，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金全額報銷，有效減輕慢性病、常見病患者以及困難人群就醫(yī)購藥的醫(yī)療費負擔。
采用復合式的結算方式，推進支付制度改革。廈門醫(yī)療費用結算實行總額控制、按服務項目、按服務單元、按病種支付等復合式的結算辦法，有效遏制了醫(yī)療費用的過快增長。
創(chuàng)立健康賬戶，激活個人賬戶沉淀資金。在全省率先建立醫(yī)療保險健康賬戶，將原來個人醫(yī)療賬戶只限于支付本人醫(yī)療費、體檢和購藥的功能，進一步擴展到可用于本人及其家庭成員之間的健康綜合保障，從原先只“保個人”向“保家庭”的綜合保障功能延伸。
專家組點評：十八大報告明確提出了健全全民基本醫(yī)療保障體系，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，健全社保經辦管理體制，讓人民獲得“更可靠的社會保障”。廈門通過多年的實踐，不但出色地完成了醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，構建城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)保體系，從“人人享有”向“公平享受”醫(yī)療保險轉變，還創(chuàng)造性地制定了“基層醫(yī)療機構門診就醫(yī)統(tǒng)籌基金報銷500元”及健康賬戶政策，在增強醫(yī)保制度的公平性、提升醫(yī)保質量和效率上走出了具有廈門特色的醫(yī)保之路。
亮點2
大病醫(yī)保減輕患者負擔
廈門構建了覆蓋本市職工、外來員工和城鄉(xiāng)居民的“以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為補充，自付醫(yī)療費困難補助為托底”的多層次醫(yī)保體系，滿足了不同人群的繳費水平和醫(yī)療需求。三個層次的醫(yī)療保險，均根據累計的醫(yī)療費用按比例報銷，不區(qū)分病種，覆蓋所有疾病，參保人員無論患小病還是大病，都能獲得醫(yī)療補償。
建立覆蓋全民的大病保險制度，防范因病致貧、因病返貧的風險。自1997年創(chuàng)立了職工大病補充醫(yī)療保險之后，2010年又率先建立了城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險制度。大病保險由市社保中心作為集體投保人，以參保人員作為被保險人，統(tǒng)一向保險公司投保大病保險，當參保人員發(fā)生超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的費用，職工大病保險賠付95%，最高賠付40萬元；城鄉(xiāng)居民大病保險賠付80%，最高賠付35萬元，加上基本醫(yī)療保險最高支付限額10萬元，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保綜合保障水平分別達到50萬元、45萬元，超過全市職工上年度平均工資、城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的8倍。
建立參保人員自付醫(yī)療費困難補助制度，補助對象包括參加基本醫(yī)療保險的低保戶、殘疾人、五保戶、“三無”（無勞動能力、無生活來源，無法定撫養(yǎng)、扶養(yǎng)、贍養(yǎng)）人員，月退休金低于1617元以及70周歲以上的老年居民。一個醫(yī)保年度內，上述人員自付醫(yī)療費超過一定額度的，給予50%至70%的補助，最高補助1萬元。到目前為止，約有2萬名參保人員享受自付醫(yī)療費困難補助待遇，共支付補助6000多萬元，有效緩解了困難參保人員的醫(yī)療費經濟負擔。
專家組點評：廈門構建的多層次醫(yī)療保障體系模式，思路清晰，層次分明，體現了公平、健康、可持續(xù)發(fā)展。
亮點3
醫(yī)保監(jiān)管提高管理水平
在全國率先實行醫(yī)保定點評審專家投票表決制，嚴格準入。評審時，隨機抽取二級以上醫(yī)院（含民營醫(yī)院）的主任、副主任醫(yī)師組成的9名醫(yī)保專家組，到現場評審、當場投票，獲得三分之二以上票數的機構，經公示合格后納入醫(yī)保定點管理，保證醫(yī)保定點評審公開、公平、公正。目前全市共有179家定點醫(yī)療機構、553家定點零售藥店，滿足了參保人員的就醫(yī)購藥需求。
與此同時，還鼓勵符合條件的民營資本辦醫(yī)。2013年還將143家實現了鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務一體化管理的村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務范圍，方便參保居民就近就醫(yī)，推進城鄉(xiāng)公共服務的均等化。
創(chuàng)新機制，對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店實行科室、醫(yī)保服務人員的實名申報管理制度，實行實名信用記分的動態(tài)管理辦法。對違規(guī)積分達到一定分值的不誠信的醫(yī)生或收費人員，醫(yī)保基金不予結算相關費用，有效提升了醫(yī)療質量監(jiān)督水平。
通過網上預警稽核監(jiān)測平臺，及時跟蹤監(jiān)控異常醫(yī)療費用、個人頻繁違規(guī)刷卡情況，把監(jiān)管的重點從事后監(jiān)管轉向事前預警和醫(yī)療服務的全過程。
上述手段有效遏制了違規(guī)行為的發(fā)生，全市定點機構費用異常增長趨勢得到較好控制，基層醫(yī)療機構人均門診費用及人均統(tǒng)籌基金費用連續(xù)三年下降。
專家組點評：廈門醫(yī)保監(jiān)管在定點評審專家投票表決制、實名申報信用管理、網上預警稽核等方面的做法，成效明顯。
亮點4
參保人用卡越來越方便
2011年通過升級改造醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現了省內異地就醫(yī)即時結算醫(yī)療費用。2012年積極推進廈漳泉醫(yī)保管理服務合作同城化，廈門參保人員在廈漳泉三地的全省聯網定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥直接刷卡結算，轉外就醫(yī)、異地安置和異地工作人員不需要再到社保經辦機構報備。在此基礎上，2013年12月，還實現廈門社?？ㄈ♂t(yī)保同城結算，極大地方便了本市參保人員在省內異地就醫(yī)購藥。
建立醫(yī)保公共服務信息化平臺。2010年以來，在勞動保障事務所、各級社保經辦大廳、定點醫(yī)療機構放置就醫(yī)服務一體機，實現參保人社保業(yè)務查詢、門診掛號、醫(yī)保結算、醫(yī)療費金融支付等業(yè)務的自助受理功能。還開通了社保微信公眾服務平臺和社保APP客戶端，參保人可隨時隨地通過手機關注查詢社保政策、個人賬戶、健康賬戶使用情況、定點機構費用消費清單及明細項目等，相當于擁有一個24小時服務的“隨身社?！?。
專家組點評：廈門在增強醫(yī)保制度的可及性、提升經辦管理服務水平，方便群眾異地就醫(yī)結算等方面較為突出，廈漳泉醫(yī)保同城化、全省醫(yī)保同城化結算等做法便民利民，是實現醫(yī)保異地結算的發(fā)展方向。
聲音
逐步實現跨省就醫(yī)即時結算
廈門市人社局黨組書記、局長李欽輝：2014年，廈門市人社局將繼續(xù)鞏固和健全多層次全民醫(yī)保體系，助力構建美麗健康廈門，積極探索建立與經濟發(fā)展水平相適應的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資機制。完善重特大疾病保障機制，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、補充醫(yī)保、自付醫(yī)療費困難補助制度的協同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病致貧問題。加快實現醫(yī)保服務的均等化和可及性，建立異地就醫(yī)結算機制，完善補充醫(yī)療保險“一站式”即時結算服務，逐步實現跨省基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險醫(yī)療費異地就醫(yī)即時結算。強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，全面推行醫(yī)保付費方式改革，逐步將監(jiān)管重點延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管上，建立醫(yī)療費用總量控制機制和激勵約束機制，引導定點醫(yī)療機構主動控制成本，規(guī)范診療行為。
