臺海網(wǎng)9月30日訊 據(jù)廈門日報報道 黨的十八大以來的五年，是砥礪奮進的五年。廈門醫(yī)保在市委、市政府的正確領導下，認真貫徹黨中央、國務院的決策部署，充分發(fā)揮醫(yī)保在深化醫(yī)改、促進三醫(yī)聯(lián)動方面的基礎性作用。今年1月22日，市醫(yī)保局和醫(yī)保中心正式掛牌成立，繼續(xù)以習近平總書記的重要講話精神為要求和動力，全力推進“健康廈門”建設，著力提升鷺島人民的幸福感和獲得感。

　　本報記者 張彥宇
　　深化改革創(chuàng)新
　　全民醫(yī)保制度更加健全
　　2012年在全省率先創(chuàng)立健康賬戶，將原來個人醫(yī)療賬戶只限于支付本人醫(yī)療費、體檢和購藥的功能，擴大到可用于抵付個人自付部分醫(yī)療費、繳交城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費、家庭成員之間互助共濟等功能，從原先只“保個人”向“保家庭”的綜合保障功能延伸，提高個人醫(yī)療賬戶資金的使用效率。2017年，進一步擴大健康賬戶使用功能，參保人員可使用本人的健康賬戶資金，用于繳交本人或建立了“家庭醫(yī)療共濟網(wǎng)”的家庭成員的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，以及抵付退休時不足繳費年限的基本醫(yī)療保險補繳費用。
　　建立籌資和待遇調整機制
　　保障水平不斷提高
　　不斷提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標準，從2012年每人每年460元提高到現(xiàn)在650元，其中財政補助從360元提高到500元，強調政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保投入的均等化，讓群眾共享經濟社會發(fā)展成果。逐步降低門診、住院醫(yī)療費起付標準，提高報銷比例，適當提高外來員工門診統(tǒng)籌基金支付限額，目前職工醫(yī)保政策范圍內醫(yī)療費報銷水平達85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內門診、住院醫(yī)療費報銷水平分別達55%、75%，極大減輕參保人員醫(yī)療費負擔。
　　通過信息化手段
　　異地就醫(yī)結算更加便利
　　2012年廈漳泉醫(yī)保服務進入“同城時代”，通過建立參保信息共享機制和醫(yī)療費用同城結算機制，實現(xiàn)三市全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構資質互認，就醫(yī)購藥即時結算。2013年實現(xiàn)省內異地就醫(yī)即時結算，依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺，我市參保人在省內其他設區(qū)市全省聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥免報備，實時刷卡結算。2015年醫(yī)保部門創(chuàng)新經辦機制，由政府主導與商保公司合作，開啟省外異地就醫(yī)即時結算新模式，醫(yī)療保險服務率先實現(xiàn)全國“漫游”。目前，省外開通一站式報銷柜面受理網(wǎng)點6個（北京、上海、廣州、南昌、南京、杭州）、一站式即時結算醫(yī)院32家（北京、上海、廣州）。2017年6月，全面啟動跨省異地就醫(yī)住院費直接聯(lián)網(wǎng)結算工作，目前我市已有22家醫(yī)療機構開通異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算。
　　推動復合式醫(yī)保支付方式改革
　　有效控制住院費用
　　2016年實行住院按病種分值結算，逐步形成以總額控制、按服務項目、按病種分值、按床日、按人頭付費等多種付費方式相結合的醫(yī)保支付模式。政策施行一年來成效顯現(xiàn)，住院醫(yī)療費用的增長幅度放緩，從快速增長期向平穩(wěn)增長期過渡的新常態(tài)；病種分值支付實現(xiàn)了從“粗放型”管理向“精細化”管理轉變，提高了病案的規(guī)范化水平，提升了病例診斷和分值對應的準確性；重塑了“要我控”到“我要控”的控費激勵機制轉化，參保人員平均住院日縮短明顯，次均、人均住院費用出現(xiàn)下降，促進了資源配置從機械化到合理化方向調整轉型。
　　建設智能監(jiān)控平臺
　　醫(yī)保監(jiān)管方式更加完善
　　2014年“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”模式邁出新步伐，在原來預警稽核平臺的基礎上，醫(yī)保部門建設了智慧醫(yī)保信息管理平臺，實現(xiàn)監(jiān)管方式由事后稽查向事前預防和事中控制轉型升級，將監(jiān)管觸角從醫(yī)療機構延伸到具體的醫(yī)療服務行為，提升監(jiān)管效率。將醫(yī)保信息管理平臺在全市所有定點醫(yī)療機構全面鋪開，與99.06%的醫(yī)保醫(yī)生工作站實現(xiàn)無縫對接。通過網(wǎng)上預警系統(tǒng)監(jiān)控，查處了一批“醫(yī)保耗子”，切實維護了醫(yī)?；鸬陌踩Ｔ撈脚_的應用得到劉延東副總理的批示和國務院醫(yī)改辦、人社部高度認可，目前該平臺已被全國208個地市復制使用。
　　建章立制分類管理
　　打造全方位監(jiān)管制度
　　2017年率先全省制定出臺了針對“定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保服務人員、參保人”的三個全方位監(jiān)督管理辦法，實行“分類管理”，建立動態(tài)調整及退出機制，加強服務協(xié)議的日常管理與考核。引入“醫(yī)保規(guī)劃”概念，對定點醫(yī)藥機構布局、參保人群需求、基金支撐能力進行評估，成立專家咨詢委員會，提出定點醫(yī)藥機構規(guī)劃建議，解決我市定點醫(yī)藥機構密集度偏高、機構設置缺乏合理布局的問題。對醫(yī)保服務人員建立誠信檔案和“黑名單”制度，累計兩次在記分周期內被計滿12分的或因違反醫(yī)療保險法律法規(guī)被追究刑事責任的，不得再成為本市醫(yī)保服務人員，并納入“黑名單”；強化公立定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務人員管理機制，細化違規(guī)行為及處理措施；對違規(guī)參保人采取分級監(jiān)控、限點就醫(yī)措施；打造醫(yī)保智能監(jiān)控體系。
　　開展醫(yī)保反欺詐行動
　　守護基金安全
　　加大監(jiān)控分析力度，實現(xiàn)線上精準分析線下跟蹤稽核，強化日常巡查和專項檢查，組織多次分區(qū)域、分類別、有重點的專項檢查行動。2017年1月至8月，共稽核處理39家定點醫(yī)療機構和37家定點零售藥店，剔除相關不合理費用，移送公安機關立案處理1家，對64名違規(guī)的醫(yī)保服務人員進行信用記分處理。醫(yī)保反欺詐工作成效顯著，醫(yī)保醫(yī)療費支出實現(xiàn)“雙下降”:省內異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)療費支出顯著下降，2017年第一季度醫(yī)保醫(yī)療費同比降幅26.8%；本市定點醫(yī)療機構門診醫(yī)保醫(yī)療費支出大幅下降，2017年第一季度門診醫(yī)保醫(yī)療費環(huán)比降幅為9.09%。
　　發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用
　　助力醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革
　　2013年公立醫(yī)院實行取消藥品零加成改革，藥品取消加成的費用平移計入提高的診察費中，并納入醫(yī)?；鹬Ц丁Ｍㄟ^差別化的醫(yī)保支付政策，積極引導“小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院”，推進分級診療工作開展。2016年積極推動家庭醫(yī)生基層簽約服務，簽約服務費120元，其中70元由醫(yī)保基金承擔，居民個人承擔的20元由個人現(xiàn)金或健康賬戶支付，30元由政府財政支出。簽約后，參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或醫(yī)保定點門診部就醫(yī)，門診醫(yī)療費不設起付標準；由家庭醫(yī)生推薦轉診的，住院醫(yī)療費不設二次及以上起付標準。
　　推動鎮(zhèn)村服務一體化
　　醫(yī)保服務更加便民
　　2013年將鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務一體化管理的村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務站納入醫(yī)保服務范圍。2014年積極推進養(yǎng)老服務機構醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展，目前已將21家養(yǎng)老服務機構的內設醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點服務范圍，使入住養(yǎng)老服務機構的參保老人醫(yī)療費和床位費能即時刷卡結算。目前，全市共有726家定點醫(yī)療機構，1315家定點零售藥店，有效滿足城鄉(xiāng)居民看病購藥需求。